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39 - giugno 2017 -

Minuti

alla TC indicanti la presenza di liquido nei seni

mascellari sono risultati associati, nel 90% dei casi

esaminati, alla presenza di pus o di muco-pus in se-

guito a lavaggio sinusale.

Trattamento

Dal momento che la rinosinusite virale è una ma-

lattia autolimitante, l’approccio al paziente è so-

stanzialmente rivolto ad alleviare i sintomi, nonché

ad evitare la somministrazione di antibiotici quando

tali farmaci non sono necessari. I medici continuano

in effetti a prescrivere spesso in maniera non neces-

saria antibiotici nel trattamento della rinosinusite

acuta.

1,3,5,6,10,21

Nel trattamento iniziale di rinosinu-

siti batteriche acute, d’altro canto, linee-guide di pra-

tica clinica proposte da AAO-HNS consigliano un’at-

tenta osservazione del paziente ed il trattamento an-

tibiotico.

Attenta osservazione

Un’attenta osservazione del paziente è indicata, senza

somministrare antibiotici, nei primi 7-10 giorni dopo

la comparsa di sintomi a carico delle vie respirato-

rie superiori; l’indicazione vale nei casi in cui sia as-

sicurata la possibilità di seguire il paziente in tale pe-

riodo.

1,22-25

La somministrazione di antibiotici va

presa in considerazione nei casi in cui i sintomi

non migliorano 7-10 giorni dopo la loro comparsa,

oppure presentano un aggravamento.

1,3,25

I pa-

zienti in osservazione devono ricevere un trattamento

sintomatico. Il medico può anche fornire al paziente

una prescrizione di antibiotici “di sicurezza” (detta

anche “prescrizione ritardata”), con indicazioni pre-

cise su quando eventualmente assumere i farmaci.

La scelta di seguire il paziente con un protocollo di

attenta osservazione è supportata da quattro meta-

analisi, pubblicate successivamente alle linee-guida

di pratica clinica del 2007 di AAO-NHS.

22-24,26

Tali studi non hanno fornito evidenze in supporto o

contrarie alle indicazioni di AAO-NHS secondo le

quali pazienti con rinosinusite batterica acuta più

grave andrebbero trattati fin dall’inizio con antibio-

tici.

Una

review

Cochrane ha dimostrato che i sintomi di

rinosinusite batterica si risolvono entro 7 giorni nel

47%dei pazienti, in presenza o in assenza di un trat-

tamento antibiotico.

Circa il 70%dei pazienti pre-

senta, in assenza di trattamento antibiotico, un mi-

glioramento entro 2 settimane.

Rispetto a quanto

descritto in pazienti trattati con placebo, la terapia

antibiotica migliora i tassi di guarigione tra la settima

e la quindicesima giornata; il beneficio clinico è tut-

tavia piccolo, e solo nel 5%dei pazienti il trattamento

è risultato più rapido nell’ottenere gli effetti.

Un’ana-

lisi dei dati individuali dei pazienti, inoltre, non è

stata in grado di identificare, in base ad un’analisi dei

segni e dei sintomi, i pazienti con rinosinusite che

avrebbero tratto beneficio dal trattamento antibio-

tico.

Il numero di pazienti da trattare è risultato

compreso tra 11 e 15.

1,22,24

Effetti collaterali sono ri-

sultati più frequenti tra i pazienti trattati con anti-

biotici (numero di pazienti da trattare per ottenere

un effetto negativo = 8).

23,24

Il rischio associato agli

effetti collaterali degli antibiotici supera i poten-

ziali effetti benefici. Sulla base dei risultati di questi

studi le linee-guida aggiornate, pubblicate nel

2015 da AAO-NHS, consigliano l’approccio di at-

tenta osservazione dei pazienti, indipendentemente

dalla gravità della malattia.

Terapia antibiotica

Gli antibiotici disponibili per il trattamento della ri-

nosinusite batterica acuta sono elencati nellaTabella

1,27

In considerazione di efficacia, sicurezza, basso

costo economico e spettro microbiologico, la mag-

gior parte delle linee-guida consiglia, come tratta-

mento di prima scelta di pazienti adulti, la sommi-

nistrazione di amoxicillina, associata omeno ad acido

clavulanico.

1-3,25

Amoxicillina/acido clavulanico an-

drebbe riservato ai pazienti ad alto rischio di resi-

stenza batterica o affetti da patologie associate, così

come ai pazienti con infezioni di gravità interme-

dia o gravi.

Tra diverse classi di antibiotici non sono

state descritte differenze significative dei tassi di gua-

rigione di rinosinusiti batteriche acute.

1-3

I fluorochinoloni respiratori non sono indicati come

farmaci di prima scelta, in quanto non presentano

effetti benefici aggiuntivi rispetto ai beta-lattamici,

e sono associati a diversi effetti collaterali.

1,3,28

Se-

condo una recente segnalazione di sicurezza rilasciata

dalla

Food and Drug Administration

degli Stati Uniti

i fluorochinoloni andrebbero riservati ai pazienti in

cui non sono percorribili altre opzioni terapeutiche.

Macrolidi, compresa l’azitromicina, trimetoprim/sul-

fametossazolo e cefalosporine di seconda o di terza

generazione non vengono più consigliati come trat-

tamento iniziale della rinosinusite batterica acuta, in

conseguenza degli elevati tassi di resistenza da parte

S. pneumoniae

H. influenzae

1,3

Nella maggior parte dei pazienti con rinosinusite bat-

terica acuta non complicata la durata consigliata del

trattamento è di 5-10 giorni.

1,3

Tale indicazione si

basa primariamente sui risultati di una meta-analisi

riguardante 12 studi randomizzati e controllati.

Una durata più breve del trattamento (valore me-

diano 5 giorni) può essere altrettanto efficace di un

trattamento più lungo (valore mediano 10 giorni),