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25 - novembre 2018 - Minuti ziare infezioni tubercolari latenti, mediante test cu- tanei alla tubercolina o a test di rilascio dell’inter- ferone-gamma. 16 Nei casi in cui si riscontra un’in- fezione tubercolare latente, prima di iniziare il trat- tamento biologico dell’artrite reumatoide il paziente va sottoposto ad almeno un mese di trattamento dell’infezione latente. Un ciclo completo di trat- tamento antitubercolare va invece condotto quando si riscontra un’infezione tubercolare attiva. 16 Pazienti con artrite reumatoide sottoposti ad un trattamento immunosoppressore vanno sottoposti a screening per un’infezione attiva con il virus del- l’epatite B; in presenza di infezione occorre intra- prendere un trattamento. Anche i pazienti con in- fezione occulta con il virus dell’epatite B (negati- vità alla ricerca dell’antigene di superþcie del virus, positività per gli anticorpi contro il core del virus, negatività per gli anticorpi contro l’antigene di superþcie, positività per il DNA virale) sono a ri- schio per una riattivazione dell’infezione in seguito al trattamento immunosoppressore, e possono trarre beneþcio da un trattamento antivirale. 27 Vanno sot- toposti a monitoraggio, ed eventualmente a tratta- mento antivirale, anche i pazienti con infezione cro- nica con virus dell’epatite C. In una review siste- matica riguardante 153 pazienti con infezione da virus dell’epatite C, sottoposti a trattamento anti- TNF, il 9% dei pazienti aûetti da artrite reumatoide ha presentato un aumento del carico virale o dei li- velli degli enzimi epatici. 28 In pazienti con artrite reumatoide e scompenso car- diaco congestizio avanzato la terapia anti-TNF è in genere sconsigliata. I risultati di studi clinici di- mostrano infatti come, in tali pazienti, il tratta- mento anti-TNF determina un aumento dei tassi di mortalità e di ricoveri in ospedale. 29,30 I pazienti con artrite reumatoide vanno sottoposti a screening per neoplasie maligne, ed i pazienti con una storia di neoplasie devono essere trattati con DMARD non-biologici. 31 Secondo uno stu- dio condotto in Svezia su una coorte di pazienti aûetti da artrite reumatoide, ogni 1.600 anni-per- sona di trattamento anti-TNF si avrebbe un caso addizionale di carcinoma a cellule squamose; ogni 100.000 anni-persona di trattamento si osservano inoltre 20 casi di melanoma maligno. 31,32 Studi recenti condotti su ampie coorti di pazienti con artrite reumatoide non hanno descritto un au- mento del rischio di neoplasie solide in pazienti sot- toposti a terapia biologica, rispetto a quanto de- scritto in pazienti trattati con altri DMARD. 33,34 I pazienti con artrite reumatoide possono ridurre i dosaggi o interrompere i farmaci e mantenere la remissione? Nei pazienti con artrite reumatoide la diminuzione dei dosaggi dei farmaci o l’interruzione della loro som- ministrazione, pur mantenendo la remissione, sono possibili. Il mantenimento della remissione anche senza farmaci è più frequente nei pazienti che si trovano in remissione da più di 6 mesi seguendo un regime te- rapeutico costante, e che risultano negativi agli anti- corpi anti-peptide citrullinato. Riassunto delle evidenze disponibili Uno studio clinico randomizzato ha messo a con- fronto i tassi di remissione a 12 mesi in pazienti che avevano continuato il trattamento intrapreso, ave- vano ridotto i dosaggi dei farmaci o avevano in- terrotto una terapia con DMARD. Tutti i pa- zienti ammessi allo studio si trovavano, alla valuta- zione iniziale, in una condizione di remissione con dosaggi stabili di DMARD da almeno 6 mesi. Il primo gruppo di pazienti ha continuato la terapia con DMARD agli stessi dosaggi, il secondo gruppo ha ridotto i dosaggi del 50%, mentre il terzo gruppo ha ridotto i dosaggi per 6 mesi e poi ha interrotto l’assunzione dei farmaci. 35 Circa l’84% dei pazienti che hanno continuato il trattamento con lo stesso dosaggio ha mantenuto la remissione, rispetto al 61% dei pazienti con riduzione dei dosaggi ed al 48% dei pazienti che ha interrotto il trattamento. 35 I pazienti con risultati positivi alla ricerca degli an- ticorpi anti-peptide citrullinato hanno presentato il rischio più elevato di recidive. 35 Un altro studio clinico randomizzato ha valutato l’interruzione del trattamento in pazienti con artrite reumatoide pre- coce che avevano ottenuto una remissione della ma- lattia in seguito ad un trattamento di 9 mesi con Le migliori pratiche cliniche in reumatologia Raccomandazioni tratte da Choosing Wisely Campaign Raccomandazione Società scientiÿca proponente Nel trattamento dell’artrite reu- matoide non prescrivere farmaci biologici prima di un ciclo tera- peutico con metotrexate (o con altri farmaci antireumatici con- venzionali volti a modiûcare il decorso della malattia) American College of Rheumatology Fonte: Per maggiori informazioni su Choosing Wisely Cam- paign si veda il sito http/ /www.choosingwisely.org . Per consulta- re le citazioni bibliograÿche di supporto e le indicazioni di Choo- sing Wisely Campaign speciÿche per il medico di base si veda il sito https://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm