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6 - settembre 2019 - Minuti Trattamento acuto Ottenere il sollievo del dolore rappresenta la prio- rità nel trattamento acuto di una colica renale. 5,13 A tale scopo i farmaci anti-inþammatori non-ste- roidei (ad esempio ketorolac, 30-60 mg per via intramuscolare) sono più eýcaci e presentano meno eüetti collaterali rispetto agli oppiacei. 5,13,16,17 Se si decide di somministrare un oppiaceo andrebbe evi- tata la meperidina, che risulta associata ad un ri- schio signiþcativo di nausea e vomito. 17,18 Né la sco- polamina né un aumento dell’introduzione di li- quidi sono in grado di alleviare il dolore da colica renale. 16,19 Il paziente va immediatamente inviato ad un uro- logo o ad un dipartimento di emergenza nei seguenti casi: insuýcienza dell’analgesia ottenuta medical- mente; sospetto di setticemia; presenza di anuria, ostruzione bilaterale, infezione delle vie urinarie con ostruzione renale, ostruzione a livello dell’unico rene funzionante; donne in gravidanza o con ritardo delle mestruazioni (per il rischio di gravidanza ec- topica); pazienti potenzialmente aüetti da patolo- gie associate o di età superiore a 60 anni, ed in par- ticolare i pazienti arteriopatici (per il rischio di rot- tura di un aneurisma dell’aorta addominale). 5,13,14 Valutazione diagnostica Nei casi in cui l’immediato invio del paziente ad un urologo o ad un dipartimento di urgenza non è ne- cessario andrebbero richiesti un’urinocoltura ed un esame delle urine (qualora tali esami non siano già stati eseguiti), con l’obiettivo di escludere la pre- senza di infezioni; nonché esami di imaging , per confermare la diagnosi di calcolosi renale, deþnire le dimensioni e la posizione del calcolo, escludere la presenza di idronefrosi. 2,5,13,15 Benché la tomo- graþa computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi senza mezzo di contrasto possieda sensibilità e spe- ciþcità superiori, e venga frequentemente eseguita nei dipartimenti di emergenza, 5,20-22 l’ecograþa è ca- ratterizzata da una performance accettabile e pre- senta un migliore rapporto costi-beneþci. 5,13,20 L’uro- graþa endovenosa con esame radiograþco standard presenta un’accuratezza limitata, e non rappresenta più l’esame di imaging diagnostico di scelta per i calcoli renali. 5 Non esistono evidenze dirette ri- guardanti la tempistica ottimale della valutazione diagnostica di pazienti con coliche renali acute se- guiti a livello di assistenza primaria. Secondo una consensus review basata su evidenze, pubblicata nel 2002 nel Regno Unito, l’ecograþa andrebbe con- dotta entro una settimana dall’insorgenza dei sin- tomi. 13 L’invio del paziente ad un urologo per la ri- mozione attiva del calcolo è indicato nei casi in cui il calcolo ha dimensioni superiori a 10 mm, oppure è presente una signiþcativa idronefrosi. 5,13 Follow-up Nei casi in cui non è necessario inviare il paziente ad un urologo o a un dipartimento di urgenza è in- dicato un trattamento conservativo. I pazienti vanno trattati con farmaci antidoloriþci, in base alle ne- cessità, e sono indicati esami di imaging di follow- up da eseguire entro 14 giorni, in modo da moni- torare l’eventuale evoluzione della posizione del cal- colo e la presenza di idronefrosi. 5,23 Un’ostruzione urinaria completa causa una perdita irreversibile della funzione renale; i pazienti con dolore ben con- trollato e senza idronefrosi, tuttavia, presentano so- lamente un’ostruzione parziale, e possono essere se- guiti per 4-6 settimane. 5,13,23-26 Se in tale periodo il calcolo non viene espulso spontaneamente il paziente va indirizzato ad un urologo, per proce- dere ad una rimozione attiva. Circa l’86% dei calcoli renali viene espulso spon- taneamente; tale percentuale è più bassa per i cal- coli di dimensioni superiori a 6 mm (59% di espul- sioni spontanee, rispetto al 90% per i calcoli più piccoli). 24 Benché i calcoli di diametro superiore a 6 mm siano spesso rimossi attivamente da un urologo, 5 questi calcoli sono quelli che traggono i maggiori beneþci dalle terapie mediche volte ad ot- tenere l’espulsione. 27 Il trattamento prevede la som- ministrazione di farmaci alfa-bloccanti (es. tamsu- losina, 0,4 mg al giorno; doxasozina, 4 mg al giorno), che accelerano l’espulsione del calcolo, riducono il dolore e prevengono il ricorso ad interventi chi- rurgici ed a ricoveri in ospedale. 5,27 Questi far- maci sono indicati nei pazienti con calcoli ureterali distali di diametro compreso tra 5 e 10 mm. 27 Il far- maco alfa-bloccante più studiato è la tamsulosina, ma esistono altri farmaci dotati di eguale eýcacia. 27 Tabella 1. Composizione dei calcoli urinari in pazienti dei paesi sviluppati Tipo di calcolo Bambini (%) Adulti (%) Calcio 50-90 64-92 Ossalato di calcio 60-90 32-46 Fosfato di calcio 10-20 3-5 Entrambi - 29-40 Cistina 1-5 1 Struvite (fosfato, ammonio e magnesio) 1-18 2-15 Acido urico 1-10 3-16 Altro 4 1 Informazioni tratte dalle referenze bibliograÿche 3-8