239

13 - settembre 2019 - Minuti di attività þsica. 2,15,31 Anche se la prevenzione delle recidive di calcoli renali attraverso modiþcazioni delle abitudini di vita appare supportata da evidenze limitate, non c’è dubbio che tali interventi sono im- portanti nella prevenzione di diverse patologie as- sociate ai calcoli renali. Integrazioni di citrato e farmaci Diuretici tiazidici, allopurinolo e integrazioni di ci- trato sono utili nella prevenzione di calcoli renali che recidivano malgrado l’adozione di modiþca- zioni delle abitudini di vita; ciò vale anche in as- senza di iperuricemia, acidosi urinaria, ipocitratu- ria o iperuricosuria. 15,31,38,39,41 L’eýcacia dei diure- tici tiazidici è stata dimostrata solo nei casi in cui vengono utilizzati dosaggi elevati (ad esempio 25- 50 mg al giorno per l’idroclorotiazide, 25-50 mg al giorno per il clortalidone, 2,5 mg al giorno per indapamide); dosaggi più bassi sono associati a mi- nori eüetti collaterali, ma l’eýcacia non è nota. 38,39 La somministrazione di allopurinolo andrebbe ini- ziata ad un dosaggio di 100 mg una volta al giorno, da aumentare poi progressivamente þno a raggiungere 100 mg 3 volte al giorno. 31 Non esistono evidenze indicative di una maggiore eýcacia dell’associa- zione tra allopurinolo e diuretici tiazidici o citrati alcalini rispetto ad una monoterapia. 15,31,38,39 L’al- lopurinolo rappresenta un pilastro del trattamento di pazienti con calcoli di calcio, mentre la maggior parte dei pazienti con calcoli di acido urico presenta un’urina acida che richiede un trattamento con citrati alcalini. 15,31 Integrazioni di citrato vengono utilizzate non solo per i calcoli di calcio, ma anche per i calcoli di acido urico (obiettivo di pH urinario compreso tra 6,0 e 7,5, o superiore) e per i calcoli di cistina (obiettivo di pH urinario tra 7,0 e 7,5, o supe- riore). 15,31 Il sale di scelta da utilizzare per l’inte- grazione è il citrato di potassio, con un obiettivo di dosaggio di 5-12 g al giorno. 15,31,38,41 Il dosaggio ini- ziale dovrebbe essere di 9 g al giorno, suddivisi in 3 dosi, ed assunti a 30 minuti di distanza dai pasti o da uno snack consumato prima di coricarsi. Gli eüetti collaterali più frequenti sono di tipo ga- strointestinale. Integrazioni con citrato di potassio possono correggere condizioni di ipokaliemia da assunzione di diuretici, ma non esistono evidenze in favore di una maggiore eýcacia dell’associazione dei due farmaci rispetto a monoterapie con uno o con l’altro farmaco. 15,31,38,39 Il citrato di sodio rap- presenta un’alternativa, anche se l’escrezione di so- dio e calcio che ne risulta può contrastare, almeno in parte, l’eüetto desiderato. 15,31,38 Un’alternativa meno costosa e più accettabile al gusto, rispetto alle integrazioni di citrato, è costituita dalla limonata non zuccherata. Anche in mancanza di evidenze di- rette di eýcacia dell’intervento nella prevenzione delle recidive dei calcoli, la diluizione del succo di limone con acqua è utile anche per soddisfare i fab- bisogni di liquidi. 42 Sistema SORT: Principali raccomandazioni per la pratica clinica Raccomandazione clinica Livello di evidenza Referenza bibliograÿca Commenti Nei pazienti con calcoli renali i farmaci anti-inþamma- tori non-steroidei rappresentano la prima scelta per il controllo del dolore A 5,13,16,17 Raccomandazione da linee-guida basate sul consenso di esperti, da meta-analisi di studi randomizzati e controllati Nei pazienti con calcoli renali i farmaci alfa-bloccanti rappresentano il trattamento di prima scelta per l’e- spulsione dei calcoli A 5,27 Raccomandazione da linee-guida basate sul consenso di esperti, da meta-analisi di studi randomizzati e controllati L’aumento dell’introduzione di liquidi non allevia il do- lore e non accelera il passaggio di calcoli renali B 19 Uno studio randomizzato e controllato per ciascun outcome I pazienti esposti a un basso rischio di recidive dei calco- li non andrebbero sottoposti di routine ad approfondite valutazioni metaboliche C 15, 31, 38 Raccomandazione da linee guida basate sul consenso di esperti Per prevenire le recidive di calcoli renali i pazienti do- vrebbero aumentare l’introduzione di liquidi þno a 2,5- 3 L al giorno A 15, 31, 38-40 Raccomandazione da linee-guida basate sul consenso di esperti, da meta-analisi di studi randomizzati e controllati Dopo una recidiva di calcoli a base di calcio possono esse- re somministrati diuretici tiazidici, citrato di potassio o allopurinolo, anche in assenza di alterazioni metaboliche A 15, 31, 38, 39, 41 Raccomandazione da linee-guida basate sul consenso di esperti, da meta-analisi di studi randomizzati e controllati A = evidenza coerente, di buona qualità, orientata sul paziente; B = evidenza scarsamente coerente o di qualità limitata, orientata sul paziente; C = documento di consenso tra esperti, evidenza orientata sulla malattia, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema di stadiazione delle evidenze SORT si veda il sito http://www.aafp.org/afpsort