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41 - settembre 2019 - Minuti Tossina botulinica L’onabotulinumtoxinA è ineýcace e non va utiliz- zata nella prevenzione dell’emicrania. Esistono tut- tavia evidenze in supporto dell’utilizzazione della tossina nella prevenzione dell’emicrania cronica. 27 Terapia con peptide correlato al gene della calcitonina Nel maggio del 2018 l’erenumab ha ricevuto l’au- torizzazione della Food and Drug Administration de- gli Stati Uniti per la somministrazione nella pre- venzione dell’emicrania. Erenumab è stato il primo anticorpo monoclonale a ricevere tale autorizza- zione; il farmaco si lega al recettore del peptide cor- relato al gene della calcitonina, che media la tra- smissione del dolore emicranico. In uno studio du- rato 6 mesi la somministrazione di erenumab per via sottocutanea, 70 mg o 140 mg ogni mese, ha ri- dotto di 3,2 e 3,7 giorni, rispettivamente, il numero medio di giorni con emicrania in un mese (a par- tire da un valore iniziale di 8,1 giorni); questi nu- meri vanno confrontati con la diminuzione di 1,8 giorni descritta nel gruppo trattato con placebo, P<0,001. Il gruppo trattato con erenumab ha pre- sentato un numero più elevato di reazioni a livello del sito di iniezione, ed una maggiore frequenza di stipsi; le diüerenze di eüetti collaterali tra i due gruppi non ha tuttavia raggiunto la signiþcatività statistica. Per determinare l’eýcacia del farmaco e gli eüetti collaterali nel lungo periodo sono peral- tro necessari ulteriori studi. 28 Due altri anticorpi monoclonali (fremanezumab-vfrm e galcanezu- mab-glnm) rivolti contro il peptide del gene asso- ciato alla calcitonina hanno ricevuto l’autorizza- zione alla somministrazione per la prevenzione del- l’emicrania. Terapie complementari Il farfaraccio è eýcace nella prevenzione dell’emi- crania, e viene somministrato a dosaggi compresi tra 50 e 75 mg due volte al giorno. 29 Gli eüetti col- laterali più frequenti sono disturbi gastrointestinali e eruttazioni; meno frequente è l’epatotossicità. Mentre la American Academy of Neurology ha riti- rato le proprie linee-guida sulle terapie comple- mentari dell’emicrania, a causa di gravi problemi di sicurezza associati alla somministrazione di far- faraccio, 30 la Canadian Headache Society continua a consigliare caldamente l’utilizzazione del prepa- rato. Tale società consiglia tuttavia l’utilizzazione di preparazioni commerciali che abbiano supe- rato ispezioni da parte di autorità sanitarie fede- rali. 29 Altri trattamenti che sono probabilmente eý- caci comprendono riboÿavina (400 mg al giorno) e partenio ( Tanacetum parthenium ). Il coenzima Q10 (100 mg 3 volte al giorno) e il dicitrato di ma- gnesio (600 mg al giorno) vengono giudicati pos- sibilmente eýcaci. 29,31 Terapie non farmacologiche Secondo una meta-analisi condotta da U.S. Hea- dache Consortium , interventi non-farmacologici Sistema SORT: Principali raccomandazioni per la pratica clinica Raccomandazione clinica Livello di evidenza Referenza bibliograÿca Una terapia preventiva va presa in considerazione in pazienti con 4 o più attacchi di cefalea al mese, o con almeno 8 giorni di cefalea al mese, attacchi di cefalea signiþcativamente invalidanti mal- grado un trattamento acuto, difþcoltà a tollerare o controindicazioni al trattamento acuto, cefalea da abuso di farmaci, preferenza espressa dal paziente, presenza di determinati sottotipi di cefalea (es. emicrania emiplegica; emicrania con aura interessante il tronco cerebrale; infarto emicranico; sintomi di aura frequenti, persistenti o fastidiosi) C 8 Divalproex, topiramato, metoprololo, timololo, e propranololo sono efþcaci nella prevenzione dell’emicrania, e vanno considerati farmaci di prima scelta A 7-9, 11-18 Un’efþcacia è stata dimostrata per farfaraccio; il preparato può essere preso in considerazione per la prevenzione dell’emicrania B 29, 30 Terapie comportamentali, come l’allenamento al rilassamento, il biofeedback termico associato all’allenamento al rilassamento, il biofeedback elettromiograþco e la terapia cognitiva comporta- mentale rappresentano valide opzioni per la prevenzione dell’emicrania B 11, 32 L’aggiunta dell’agopuntura a un trattamento sintomatico diminuisce la frequenza di cefalea emicranica A 33 A = evidenza coerente, di buona qualità, orientata sul paziente; B = evidenza scarsamente coerente o di qualità limitata, orientata sul paziente; C = documento di consenso tra esperti, evidenza orientata sulla malattia, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informa- zioni sul sistema di stadiazione delle evidenze SORT si veda il sito http://www.aafp.org/afpsort