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35 - settembre 2019 - Minuti giori, rispetto al placebo, di ridurre almeno del 50% la frequenza degli episodi di cefalea. 17 Secondo due studi clinici il topiramato sarebbe altrettanto eý- cace di amitriptilina e propranololo. 17,18 Uno stu- dio non ha descritto diüerenze signiþcative nella diminuzione del numero medio mensile di episodi di emicrania in pazienti trattati con topiramato o con amitriptilina. 18 I risultati complessivi di due studi di confronto tra topiramato e propranololo non hanno evidenziato diüerenze signiþcative della frequenza di emicrania. 17 Opzioni meno supportate da evidenze. La carbama- zepina è un antiepilettico che viene considerato pos- sibilmente eýcace nella prevenzione dell’emicra- nia. La gabapentina è stata confrontata con il pla- cebo in 6 studi clinici randomizzati e controllati, con risultati non univoci. Quattro studi non hanno infatti descritto diüerenze nella frequenza di cefa- lea, o nella percentuale di pazienti che hanno ri- sposto al trattamento, mentre due studi hanno de- scritto diüerenze piccole ma statisticamente signi- þcative. 19 In conseguenza di questi risultati non uni- voci le linee-guida non supportano né scoraggiano la somministrazione di gabapentina nella preven- zione dell’emicrania. In base ai dati disponibili ox- carbazepina viene considerata possibilmente ineý- cace, mentre la lamotrigina viene considerata ineý- cace. 9 Antidepressivi Gli antidepressivi triciclici come amitriptilina, do- xepina, nortriptilina e protriptilina vengono uti- lizzati nella prevenzione dell’emicrania, anche se dati di supporto, derivanti da 12 studi clinici ran- domizzati, sono disponibili solo per l’amitriptilina. 20 In considerazione dell’elevata incidenza di eüetti collaterali, tuttavia, il farmaco viene considerato solo probabilmente eýcace. 8,9 Sulla base dei risul- tati di due studi anche la venlafaxina viene consi- derata probabilmente eýcace. Uno di questi lavori è uno studio randomizzato a crossover a doppio cieco, di confronto tra venlafaxina e amitriptilina. La ven- lafaxina ha ottenuto una signiþcativa diminuzione del numero di attacchi di emicrania al mese, non- ché una diminuzione della durata e della gravità de- gli attacchi. Tra venlaxaþna e amitriptilina non sono state descritte diüerenze di eýcacia. 21 Opzioni meno supportate da evidenze. Gli studi con- dotti sulla ÿuoxetina riportano risultati non uni- voci. Due studi controllati con placebo hanno de- Figura 1 Algoritmo per intraprendere un trattamento proÿlattico farma- cologico dell’emicrania. Modiÿcata su autorizzazione da: Modi D, Lowder DM. Me- dications for migraine prophylaxis [published correction appears in Am Fam Physician . 2006; 74 (10): 1685]. Am Fam Physician . 2006; 73 (1): 73 Indicazioni al trattamento proÿlattico >=4 cefalee al mese o >=8 giorni di cefalea al mese Attacchi invalidanti malgrado un trattamento acuto Difþcoltà a tollerare o controindicazioni a un trattamento acuto Abuso di farmaci per il trattamento acuto Preferenza del paziente all’idea di ridurre il numero di attacchi Presenza di sottotipi di emicrania Prendere in considerazione come farmaci di prima scelta: di- valproex, topiramato, propranololo, metoprololo, timololo Prendere in considerazione terapie complementari: farfaraccio Modiþcare il dosaggio ogni 2-4 settimane þno a indivi- duare il dosaggio efþcace; per ottenere i beneþci com- pleti possono essere necessari 2-6 mesi; monitorare il paziente per la ricerca di effetti collaterali Se il farmaco non è efþcace dopo 2 mesi, oppure non è efþcace malgrado un dosaggio massimale, oppure se compaiono effetti collaterali intollerabili, prendere in considerazione un farmaco di prima scelta diverso Nei casi in cui nessun farmaco di prima scelta è efþcace, op- pure si manifestano effetti collaterali intollerabili, prendere in considerazione l’associazione tra 2 farmaci di prima scelta Nei casi in cui nessun farmaco di prima scelta o nessuna associazione tra farmaci di prima scelta sono efþcaci, op- pure si manifestano effetti collaterali intollerabili, pren- dere in considerazione un trattamento di seconda scelta: amitriptilina, venlaxaþna, atenololo, nadololo. Si può prendere in considerazione una terapia comple- mentare: partenio o riboÿavina Tabella 3. Farmaci consigliati per la prevenzione dell’emicrania periodica Farmaci di prima scelta (efÿcacia provata basata su evidenze) Farmaci di seconda scelta (efÿcacia probabile basata su evidenze) Divalproex Amitriptilina Frovatriptano * Atenololo Metoprololo Nadololo Propranololo Naratriptano * Timololo Venlaxiþna Topiramato Zolmitriptano * * Per l’emicrania associata al ciclo mestruale. Informazioni tratte dalla referenza bibliograÿca 9