239

33 - settembre 2019 - Minuti l’eüetto terapeutico o þno alla comparsa di eüetti collaterali (Tabella 4 8,10 e Tabella 5 8 ). - Deþnire degli obiettivi terapeutici realistici. Un trattamento può essere deþnito di successo quando ottiene una diminuzione del 50% del numero di attacchi emicranici o dei giorni di emicrania in un mese, oppure una signiþcativa diminuzione della durata degli attacchi o un miglioramento della ri- sposta al trattamento acuto. - Consentire, per ciascun trattamento, un tempo suýciente per il manifestarsi di una risposta. Il pa- ziente a volte nota un miglioramento dopo 6-8 set- timane, ma per il manifestarsi dell’eüetto completo possono occorrere þno a 6 mesi. 5 - Rivalutare il trattamento. Il paziente può avere una risposta parziale, e può necessitare di un ag- giustamento del dosaggio dei farmaci. Nei casi in cui non si osservano eüetti dopo 2 mesi di tratta- mento occorre prendere in considerazione un cam- bio di terapia. - Interrompere il trattamento. Nei casi in cui la ce- falea è sotto controllo da almeno 6-12 mesi pren- dere in considerazione una diminuzione progres- siva del dosaggio del farmaco, ed inþne l’interru- zione del trattamento. Farmaci utilizzabili a scopo preventivo Diversi farmaci sono stati studiati per la preven- zione della cefalea emicranica episodica. Secondo le linee-guida proposte da American Headache So- ciety e da American Academy of Neurology i farmaci di prima scelta devono possedere le evidenze di mi- gliore qualità in favore della loro somministrazione 9,11 (Tabella 3 9 ). Beta-bloccanti L’eýcacia del propranololo è stata confermata da quasi 60 studi. 7,9 In base ai risultati ottenuti da 9 studi randomizzati e controllati con placebo, il ri- schio relativo complessivo di risposta al propra- nololo sarebbe pari a 1,94 (intervallo di conþdenza [IC] al 95% compreso tra 1,61 e 2,35). 12 L’eýca- cia è stata dimostrata anche per il metoprololo. In 4 studi di valutazione dell’eýcacia del metoprololo, rispetto al placebo, la diüerenza media complessiva del numero di attacchi di cefalea emicranica per mese è risultata pari a -0,94 (IC al 95% tra -1,4 e -0,46). 13 Tre studi hanno dimostrato l’eýcacia del timololo rispetto al placebo. 7,9,11 Adeguate evidenze di eýcacia sono disponibili anche per atenololo e nadololo. 9 Opzioni meno supportate da evidenze. Uno studio randomizzato e controllato ha supportato la som- ministrazione di nebivololo; il farmaco viene con- siderato possibilmente eýcace. Secondo tale stu- dio, nelle ultime 4 settimane di un trattamento du- rato 14 settimane nebivololo e metoprololo sono risultati egualmente eýcaci nel ridurre gli attacchi di emicrania. 14 Non sono invece disponibili studi suýcienti per determinare l’eýcacia di bisoprololo e pindololo. Acebutololo non è eýcace nella pre- venzione dell’emicrania. 9 Antiepilettici anticonvulsivi Dieci studi clinici hanno univocamente dimostrato che l’acido valproico, sotto forma di valproato (non disponibile negli Stati Uniti) o divalproex è eýcace nella prevenzione della cefalea emicranica. In 4 studi che hanno valutato divalproex rispetto al placebo, il rischio relativo di risposta al farmaco è risultato pari a 2,18 (IC al 95% tra 1,78 e 3,72). 15 Uno studio più recente ha valutato l’utilizzazione di divalproex a rilascio prolungato, rispetto al placebo, in 239 pazienti. Nel gruppo trattato con il farmaco è stata descritta una diminuzione statisticamente più signiþcativa dei tassi di emicrania, in 4 setti- mane, rispetto a quanto osservato nel gruppo trattato con il placebo: 1,2 vs. 0,6 episodi di cefa- lea in meno, rispettivamente, nei due gruppi. 16 Topiramato è un farmaco antiepilettico la cui eý- cacia nella prevenzione dell’emicrania è supportata da dati sostanziali. Secondo una review Cochrane, basata su 17 studi, topiramato riduce la frequenza delle cefalee, e possiede probabilità 2 volte mag- Tabella 2. Frequenti fattori scatenanti l’attacco di emicrania Additivi alimentari Alcool Dolciþcanti artiþciali (es. aspartame) Caffeina (consumo eccessivo o interruzione acuta di un consumo regolare) Salti o ritardi dei pasti Esercizio Alimenti (es. cioccolato, formaggi freschi) Luce Ciclo mestruale Odori (es. profumi) Contraccettivi orali Patologie psichiatriche associate Vino rosso Alterazioni del sonno (es. apnee ostruttive durante il sonno, insonnia) Fumo Stress Modiþcazioni delle condizioni atmosferiche Informazioni tratte dalle referenze bibliograÿche 5 e 6