239

25 - settembre 2019 - Minuti cui si sospetta un’avulsione della tuberosità ischia- tica. 51 MRI può essere utile per determinare la gra- vità della lesione, nonché per stimare il tempo ne- cessario per la ripresa dell’attività. 51 In fase iniziale è consigliabile l’approccio terapeutico deþnito dal- l’acronimo RICE ( rest, ice, compression, elevation [ri- poso, ghiaccio, compressione, elevazione dell’arto]), anche se a tale proposito non sono stati condotti studi speciþci. 51 Gli stiramenti acuti necessitano di un periodo di limitazione del livello di attività, da osser- vare þno a quando il paziente non è in grado di cam- minare normalmente; tale periodo deve essere seguito da un periodo di terapia þsica, durante il quale oc- corre aumentare progressivamente l’ampiezza dei mo- vimenti. 52 La tendinopatia dei muscoli ischio-crurali si presenta come un dolore crampiforme, ad insorgenza insidiosa, localizzato posteriormente a livello della coscia, op- pure profondamente a livello dei glutei. Il dolore si può irradiare alla fossa poplitea, ed è aggravato dalla corsa o dall’assunzione della posizione seduta. 53 L’esame obiettivo può evidenziare dolore alla palpazione a livello dell’inserzione dei muscoli ischio-crurali alla tuberosità ischiatica. Uno studio di piccole dimen- sioni ha suggerito l’utilizzazione di un “test modiþ- cato con il ginocchio ÿesso”, caratterizzato da un valore LR+ di 10,2 e di LR-1 di 0,12. 17 Per eseguire il test il paziente deve giacere in posizione supinamen- tre l’esaminatore gli solleva l’arto inferiore þno a 90°, con il ginocchio ÿesso; successivamente il ginocchio viene improvvisamente esteso. Nel trattamento della tendinopatia dei muscoli ischio-crurali sono consi- gliabili esercizi eccentrici, che risultano principal- mente supportati da evidenze raccolte per altre ten- dinopatie; i dati riguardanti speciþcamente la ten- dinopatia dei muscoli ischio-crurali si limitano infatti a descrizioni di casi clinici. 54 Gli esercizi consigliati comprendono esercizi di accovacciamento su un solo arto, “aüondi”, nordic curls (partenza con paziente in- ginocchiato e coscia e tronco allineati in verticale, gamba ÿessa a 90° bloccata sotto un fermo, contra- zione eccentrica dei ÿessori del ginocchio con abbas- samento del tronco [NdT]) (Tabella 2). 12-18 Uno stu- dio condotto su 38 pazienti ha descritto, in seguito ad iniezioni di corticosteroidi, sollievo del dolore ad unmese nel 50%dei pazienti trattati, ed a 6mesi nel 24% dei pazienti trattati. 55 Lesioni tibiali Sindrome da stress tibiale mediale La sindrome da stress tibiale mediale è una comune lesione ossea da stress, caratterizzata da periostite ti- biale e da microfratture a livello della faccia anteriore della tibia. 56 La sindrome si presenta tipicamente con dolore localizzato a livello del terzo mediale o di- stale del margine tibiale postero-mediale. Il reperto obiettivo più sensibile è il dolore alla palpazione in tale sede. 57 È frequente anche una modesta tumefa- zione. La sindrome compartimentale da sforzo può causare un dolore simile, che tuttavia scompare con il riposo; nella sindrome compartimentale da sforzo non si riscontra dolore alla palpazione quando il pa- ziente è a riposo. 58 Se si sospetta una frattura tibiale da stress può essere utile un esame radiograþco. Nella diagnosi di sindrome da stress tibialemediale e di frat- ture da stress gli esami MRI risultanomaggiormente sensibili e speciþci rispetto alla scintigraþa ossea. 57 Figura 2. Test di compressione di Noble per la sindrome della banda ileo-tibiale. L’esaminatore esercita una pressione lungo la banda ileo-tibiale, apprezzabile alla palpazione, circa 2 cm prossimalmente rispetto all’epicondilo femorale laterale, durante un movimento di ÿessione passiva del ginocchio da 0° a 60°. Un risultato positivo è indicato dalla comparsa di do- lore ad un angolo di ÿessione di 30°. Figura 3. Movimento di abbassamento eccentrico del tallone nel trattamento di una tendinopatia del muscolo di Achille. Il tallone andrebbe abbassato al di sotto dell’avampiede nei pazienti con tendinopatia della porzione intermedia del ten- dine, ma non nei pazienti con tendinopatia inserzionale.