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23 - settembre 2019 - Minuti dino, in maniera tale da poter abbassare il tallone al di sotto dell’avampiede 14 (Figura 3). Uno studio di piccole dimensioni ha descritto signiþcativi eüetti be- neþci, a distanza di 5 anni, derivanti da 3mesi di eser- cizi eccentrici, anche se solo il 40% dei pazienti ri- sultava completamente libero da dolore. 15 Per la te- rapia ad onde d’urto sono disponibili scarse evidenze di eüetti beneþci; miglioramenti sono stati descritti in pazienti con tendinopatia inserzionale, ma non nei pazienti con la più comune tendinopatia della por- zione intermedia del tendine. 40 Due studi hanno de- scritto eüetti beneþci, rispetto al placebo, derivanti dall’applicazione topica di cerotti di gliceril trinitrato; uno studio di piccole dimensioni non ha peraltro evi- denziato eüetti beneþci superiori derivanti dai cerotti rispetto ad una terapia þsica. 16 Per le iniezioni e gli approcci chirurgici le evidenze di eüetti beneþci sono insuýcienti. 16,41 Fasciopatia plantare (fascite plantare) La fascia plantare è una banda di tessuto connettivo compresa tra il tubercolo mediale del calcagno e le dita del piede, ed ha il compito di fornire una stabi- lizzazione statica e dinamica dell’arcata longitudinale mediale del piede. 42 Il dolore localizzato alla fascia plantare riguarda in genere il tubercolo calcanealeme- diale, è più pronunciato con la deambulazione al mat- tino, e migliora con l’attività. I reperti tipici com- prendono dolore alla palpazione al di sopra del tu- bercolo calcaneale mediale, che si estende lungo la fa- scia plantare, spesso in associazione a crepitii, inspes- simenti, tumefazione. 43 Il test di Windlass prevede l’estensione passiva delle dita del piede, e può causare dolore determinando lo stiramento della fascia. 43 An- che se la diagnosi di fasciopatia plantare è di tipo clinico, il riscontro di uno spessore della fascia plan- tare superiore a 4 mm all’immagine ecograþca o ad una radiograþa standard può supportare la diagnosi. 44 Una radiograþa che evidenzia un ispessimento della fascia plantare ed un assottigliamento o la scomparsa del cuscinetto di grasso posto al di sotto dell’inser- zione della fascia possiede una sensibilità dell’85%ed una speciþcità del 95% per la fasciopatia plantare (LR+ = 17; LR- = 0,16). 44 Speroni ossei calcaneali non sono solitamente associati alla fasciopatia plantare, ed il riscontro di tali speroni non è utile a livello dia- gnostico. L’ecograþa può evidenziare rotture della fa- scia. 44 Per la fasciopatia plantare sono stati proposti diversi trattamenti; sono consigliati lo stiramento passivo della fascia (ad esempio tirando verso l’indietro l’avam- piede con la mano o con un asciugamano [Figura 4]) ed esercizi attivi di allenamento alla forza (es. solle- vamenti dei talloni). Uno studio di piccole dimen- sioni ha dimostrato una maggiore eýcacia dell’alle- namento alla forza, rispetto all’allungamento passivo, ad una valutazione condotta dopo 3 mesi, mentre a 6 ed a 12mesi l’eýcacia dei due tipi di intervento sa- rebbe simile. 45 Secondo una meta-analisi apparec- chi ortosici del piede, volti a fornire un supporto al- l’arco plantare, ottengono un miglioramento di do- lore e funzione dopo 11 settimane. 46 Secondo una re- view Cochrane, riguardante studi di bassa qualità, iniezioni locali di steroidi riducono il dolore valutato a distanza di un mese, ma non in periodi più tar- divi; i dati raccolti erano insuýcienti per determinare l’eýcacia di altre sostanze somministrate per inie- zione. 48 Ulteriori informazioni sul trattamento della fasciopatia plantare sono presenti in un precedente articolo pubblicato su American Family Physician . 49 Lesioni dei muscoli ischio-crurali Le lesioni dei muscoli ischio-crurali comprendono gli stiramenti acuti e la tendinopatia cronica. In en- trambi i casi il dolore risulta più frequentemente lo- calizzato a livello prossimale. Gli stiramenti acuti si presentano in maniera improvvisa, spesso dopo uno scatto. 50 Gli stiramenti possono associarsi a ematomi ed alla percezione tattile di uno scalino a livello del ventre muscolare. 50 Le radiograþe standard non sono in genere utili a scopo diagnostico, se non nei casi in Tabella 3. Come differenziare le cause più comuni di dolore anteriore al ginocchio: tendinopatia rotulea vs . sindrome da dolore femoro-rotuleo Tendinopatia rotulea Sindrome da dolore femoro-rotuleo Sintomi Dolore a livello del polo inferiore della rotula Dolore durante salti Dolore durante acco- vacciamento Localizzazione del dolore spesso aspeciþca Dolore salendo e (più marcato) scendendo le scale Dolore durante accovacciamento Segno “del teatro”: dolore con l’assun- zione della posizione eretta dopo aver mantenuto a lungo la posizione seduta Deformazione del ginocchio Reperti all’esame obiettivo No versamento, con l’eccezione della parte inferiore della rotula Dolore durante il test di accovacciamento Dolore alla palpazio- ne al polo inferiore della rotula No versamento Dolore durante l’accovacciamento, non aggravato durante accovaccia- mento su piano inclinato Nessun dolore alla palpazione speciþco Dolore da compressione rotulea (scarsa sensibilità) Dolore al tilt rotuleo (scarsa sensibilità) Informazioni tratte dalle referenze bibliograÿche 11 e 22