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12 - novembre 2018 - Minuti vescica. Altre opzioni terapeutiche L’aggiunta della terapia con deprivazione di an- drogeni alla terapia chirurgica è sconsigliata nei pa- zienti con carcinoma della prostata a basso rischio, in quanto non migliora l’eücacia del trattamento ed è associata allo sviluppo di ginecomastia e di di- sfunzione erettile. La terapia con deprivazione di androgeni può invece essere associata alla radiote- rapia a fasci esterni ed alla brachiterapia in pazienti con carcinoma della prostata ad alto rischio. 15 La terapia a fasci protonici può presentare il bene- þcio di consentire di aumentare il dosaggio di ra- diazioni somministrato al tumore, senza determi- nare un aumento sostanziale degli eûetti collaterali; non sono tuttavia þnora disponibili studi rando- mizzati e controllati di confronto di sicurezza e tos- sicità di questo intervento rispetto alla radioterapia a fasci esterni o alla brachiterapia. 30 Il costo econo- mico della terapia a fasci protonici rappresenta una barriera alla sua diûusione, ed il rapporto costi/be- neþci dell’intervento non è certo. 31 Negli Stati Uniti il sistema di assicurazione sanitaria pubblica Medi- care copre i costi della terapia a fasci protonici, pre- vedendo tuttavia un co-pagamento da parte del pa- ziente. Sono al momento indisponibili evidenze suücienti per deþnire l’eücacia di altre modalità terapeuti- che, come crioterapia, radioterapia stereotassica, ecograþa focalizzata ad alta intensità. 32 Sorveglianza attiva Rispetto alla strategia di osservazione del paziente, la strategia di “sorveglianza attiva” rappresenta un approccio maggiormente strutturato, che ha l’obiet- tivo di seguire la progressione del carcinoma della prostata, consentendo un intervento più precoce in presenza di un aumento del rischio. 33 La Ameri- can Society of Clinical Oncology appoggia le racco- mandazioni proposte da CancerCare Ontario , che prevedono la sorveglianza attiva per la maggior parte dei pazienti con carcinoma della prostata localiz- zato, appartenenti al gruppo 1 dei gradi di Glea- son. 34 La sorveglianza attiva può essere presa in con- siderazione in alcuni pazienti dei gruppi 2 e 3, con positività in meno del 50% dei campioni biop- tici. 15 I dettagli del protocollo di sorveglianza attiva proposto dalla American Society of Clinical Onco- logy sono riassunti nella Tabella 3. 34 Uno studio condotto in Canada ha dimostrato che Tabella 2. Riassunto delle opzioni terapeutiche con intento curativo per il carcinoma della prostata localizzato Trattamento Effetti beneÿci Potenziali effetti avversi Prostatectomia radicale Minore rischio di progressione a malattia metastatica 24 Infertilità, cicatrici uretrali, difûcoltà nell’ottenere o nel mantenere l’erezione, incontinenza urinaria, ernie, lievi di- minuzioni della lunghezza del pene 25 Radioterapia a fasci esterni Evita i rischi associati all’intervento chirurgi- co; grazie ai miglioramenti tecnologici è oggi in grado di somministrare dosaggi molto più elevati di radiazioni in un’area precisa 2ÿ Infertilità, cicatrici uretrali, difûcoltà nell’ottenere o nel man- tenere l’erezione, incontinenza urinaria, cistite da radiazio- ni 25,27 ; effetti collaterali gastrointestinali, comprendenti diar- rea, feci sanguinolente, incontinenza fecale, dolore rettale 25 Brachiterapia Indicata in pazienti con carcinoma della prostata a basso rischio che desiderano sotto- porsi al trattamento, in quanto quest’ultimo è in grado di controllare il carcinoma in ma- niera altrettanto efûcace rispetto alla prosta- tectomia o alla radioterapia a fasci esterni, ma con minori rischi di effetti collaterali 13 Incontinenza urinaria (in misura molto minore rispetto alla radioterapia), 26 infertilità, cicatrici uretrali, difûcoltà nell’ot- tenere o nel mantenere l’erezione, cistite da radiazioni, effetti collaterali gastrointestinali 25,27 ; l’impianto può essere difû- coltoso in pazienti con ostruzione dell’efüusso vescicale o in pazienti con prostata molto piccola o molto grande, oppure in pazienti precedentemente sottoposti a chirurgia prostatica 26 Informazioni tratte dalle referenze bibliograÿche 13 e 24-27 Tabella 3. Protocollo di sorveglianza attiva per pazienti con carcinoma della prostata localizzato proposto da American Society of Clinical Oncology Esame Frequenza Esplorazione rettale Almeno una volta l’anno Biopsia prostatica (successiva alla biopsia iniziale di conferma del carcinoma della prostata) Entro 6-12 mesi dopo la diagnosi, e successivamen- te almeno ogni 2-5 anni Antigene prostata-speciûco Ogni 3-6 mesi Nota: La sorveglianza attiva va interrotta, e al paziente va pro- posto un trattamento deÿnitivo nei casi in cui il tumore evidenzia segni di maggiore aggressività (comparsa di dolore, blocchi delle vie urinarie, aumento del punteggio alla scala di Gleason). Informazioni tratte dalla referenza bibliograÿca 34