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7 - novembre 2018 - Minuti a stadiazione clinica utilizzando il sistema TNM ( tumor, nodes, metastasis ; tumore, linfonodi, me- tastasi). 19 Un carcinoma prostatico localizzato che non si è diûuso ai linfonodi o a distanza ha uno sta- dio T1 o T2. La malattia in stadio T1 non è ap- prezzabile alla palpazione durante l’esplorazione rettale, mentre la malattia in stadio T2 è conþnata alla prostata (T2a coinvolge mezzo lobo o meno; T2b coinvolge più di mezzo lobo ma non entrambi i lobi; T2c coinvolge entrambi i lobi). Grado anatomo-patologico Il punteggio di Gleason viene calcolato sommando i gradi dei due pattern istologici più comuni de- scritti in ciascun prelievo bioptico. Ciascun pattern riceve un punteggio in gradi compreso tra 1 e 5 (il grado 5 rappresenta quello meno diûerenziato). Ad esempio, se il grado 3 indica il pattern più co- mune ed il grado 4 il secondo pattern più comune, il punteggio di Gleason sarà 7 = (3 + 4). Il pun- teggio più comune è 6, ed indica tumori con un’isto- logia ben diûerenziata. Un punteggio di 7 indica una diûerenziazione intermedia, mentre punteggi di 8-10 indicano una diûerenziazione scarsa e sono associati ad una prognosi più sfavorevole. Un pun- teggio di 7 risulta associato ad una malattia più ag- gressiva quando deriva dalla somma 4 + 3 rispetto ai casi in cui la somma è 3 + 4. 20 Nel 2014 una consensus conference organizzata dalla International Society of Urological Pathology deþnì la suddivisione in gruppi della neoplasia in base al punteggio di Gleason. Tale sistema deþnisce il ri- schio in maniera più comprensibile, sia per il pa- ziente sia per il medico. 21 I gruppi dei gradi di Glea- son comprendono: – Gruppo 1: punteggio di Gleason <=6. – Gruppo 2: punteggio di Gleason 7 (3 + 4). – Gruppo 3: punteggio di Gleason 7 (4 + 3). – Gruppo 4: punteggio di Gleason 8. – Gruppo 5: punteggio di Gleason 9 o 10. Livelli di PSA Un livello di PSA pari þno a 10 ng/mL (10 µ g/L) indica un carcinoma della prostata a rischio basso o molto basso; livelli compresi tra 10 e 20 ng/mL (10-20 µ g/L) indicano un rischio intermedio, men- tre livelli superiori a 20 ng/mL indicano un rischio elevato. 15 Aspettativa di vita adattata in base alle patologie associate L’aspettativa di vita adattata in base alle patologie associate rappresenta un aspetto particolarmente importante; in seguito al trattamento di un carci- noma della prostata, infatti, il numero di patologie associate è tra i fattori predittivi più importanti per la sopravvivenza del paziente. 22 Il carcinoma della prostata è solitamente a lenta crescita, ed in termini di sopravvivenza i beneþci del trattamento possono presentarsi solo dopo 10 anni. I pazienti con carci- noma a basso rischio o a rischio molto basso an- drebbero pertanto trattati solo nei casi in cui il paziente presenta un’aspettativa di vita adattata in base alle patologie associate pari almeno a 10 anni. 15 Per stimare tale aspettativa di vita NCCN consiglia di utilizzare quartili riguardanti le condizioni di sa- lute corrispondenti ai quartili di aspettativa di vita per ciascuna età. 15 Una stima rapida può essere ottenuta utilizzando il cosiddetto Charlson Comor- bidity Index (Tabella 1A 14 ). 23 Confronto tra i trattamenti a scopo curativo Sorveglianza attiva, radioterapia e chirurgia pre- sentano vantaggi e svantaggi (Tabella 2). 13,24-27 Uno studio randomizzato riguardante 1.643 pazienti di sesso maschile condotto in Gran Bretagna ha messo a confronto, nell’arco di un periodo mediano pari a 10 anni, l’approccio di sorveglianza attiva, la pro- statectomia radicale e la radioterapia a fasci esterni nel trattamento del carcinoma della prostata cli- nicamente localizzato. 24 Nel corso dello studio sono stati complessivamente descritti 17 decessi speciþ- camente attribuibili al carcinoma: 8 di tali decessi hanno riguardato pazienti compresi nel gruppo di sorveglianza attiva (1,5 decessi ogni 1.000 anni- persona), mentre 5 decessi hanno riguardato il Le migliori pratiche cliniche in urologia Raccomandazioni della Choosing Wisely Campaign Raccomandazione Società scientiÿca proponente Non iniziate il trattamento di un carcinoma della prostata a basso rischio senza aver discusso con il paziente dell’approccio di sorve- glianza attiva American Society of Radiation Oncology Non sottoporre pazienti asintoma- tici con carcinoma della prostata a basso rischio e clinicamente loca- lizzato a esami di tomograûa com- puterizzata dello scavo pelvico American Urological Association Fonte: Per maggiori informazioni su Choosing Wisely Cam- paign si veda il sito http/ /www.choosingwisely.org. Per consulta- re le citazioni bibliograÿche di supporto e le indicazioni di Choo- sing Wisely Campaign speciÿche per il medico di base si veda il sito https://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm