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41 - novembre 2018 - Minuti noma del polmone, nonché per valutare intervalli di- versi tra gli esami di screening ed i criteri di eleggibi- lità. I risultati suggeriscono che l’estensione del- l’eleggibilità allo screening þno agli 80 anni di età ot- tiene un eûetto beneþco in termini di mortalità, pur in presenza di un modesto livello di pericolo at- tribuibile a risultati falso-positivi, eccesso di diagnosi, mortalità da carcinoma del polmone da esposizione a radiazioni. 69 La continuazione dello screening anche dopo gli 80 anni non è invece consigliata, a causa dei rischi associati all’aumento della mortalità intraope- ratoria, alle patologie associate, alla diminuita eleg- gibilità all’intervento chirurgico con intento curativo. Il modello prevedeva che i soggetti anziani sottopo- sti a screening fossero sani e indenni da patologie as- sociate tali da inÿuenzare l’aspettativa di vita. Con l’avanzare dell’età dei pazienti e con l’aumentare delle patologie associate l’applicabilità delle linee- guida riguardanti lo screening del carcinoma del pol- mone diviene più incerta. La decisione se sotto- porre omeno a screening un paziente anziano va presa caso per caso, e deve prendere in considerazione fat- tori come l’aspettativa di vita, i potenziali beneþci ed i rischi, le preferenze e le aspettative del paziente. Secondo uno studio recente i beneþci maggiori deri- vanti dallo screening riguarderebbero i fumatori, men- tre negli ex-fumatori i beneþci sarebbero minimi o del tutto assenti. 70 Implicazioni per la pratica clinica Anche se, come discusso in precedenza, le indicazioni riguardanti lo screening dei carcinomi nel paziente an- ziano vanno deþnite in maniera individuale, le in- dicazioni su come il medico debba aûrontare, con la collaborazione del paziente, queste complesse de- cisioni sono scarse. Molti medici consigliano esami di screening a pazienti anziani con malattia avanzata che non possono trarre beneþcio dallo screening , 71 e non si sentono a proprio agio o preparati a prendere la decisione di interrompere lo screening . 72,73 Molti pazienti anziani, inoltre, considerano gli esami di scree- ning una componente di routine dell’assistenza sani- taria, e la prospettiva di non doversi più sottoporre a tali esami può far sì che il paziente ritenga di non es- sere curato in maniera adeguata. 74,75 È stato dimostrato da diversi studi che la maggior parte dei pazienti anziani aûetti da malattie gravi de- sidera conoscere la propria prognosi, desidera parte- cipare alle decisioni terapeutiche 76 , e desidera discu- tere con il medico la possibilità di interrompere gli esami di screening per i carcinomi. 75 Molti familiari che prestano assistenza a pazienti con demenza sono aperti alla discussione sull’interruzione dello screening , quando tale discussione focalizza la propria attenzione su aspetti come la qualità di vita, il disagio associato all’esecuzione degli esami, i beneþci. 77 Alla luce delle incertezze esistenti a riguardo del rapporto rischi:beneþci dello screening dei carcinomi dell’an- ziano, le preferenze espresse dal paziente assumono un’importanza fondamentale. Alcuni sistemi di sup- porto delle decisioni (Tabella 2) possono migliorare il coinvolgimento del paziente nelle decisioni, le sue conoscenze, nonché favorire una percezione realistica degli outcome . 78 Esperti consigliano ai medici di iniziare in anticipo la Sistema SORT: Principali raccomandazioni per la pratica clinica Raccomandazione Livello di evidenza Referenze bibliograÿche Lo screening per il carcinoma della mammella non va condotto in pazienti con aspettativa di vita inferiore a 10 anni B 12, 16 Lo screening per il carcinoma della prostata, se condotto, va interrotto quando il paziente raggiunge 69 anni B 17, 20, 48-50 In pazienti con precedenti risultati negativi a uno screening adeguato lo screening per il carcinoma cervicale può essere interrotto dopo i 65 anni di età A 21-23, 53-56 Lo screening per il carcinoma colon-rettale non va condotto in pazienti di età superiore a 85 anni o con aspettativa di vita inferiore a 10 anni B 8, 16, 61- 64 Lo screening per il carcinoma colon-rettale non viene consigliato di routine nei pazienti di età com- presa tra 76 e 85 anni; in questo ambito di età la decisione se procedere allo screening va presa caso per caso, dopo aver preso in considerazione le condizioni generali di salute del paziente e la storia precedente riguardante lo screening B 61-64 Lo screening per il carcinoma del polmone mediante tomograûa computerizzata a basse dosi è indi- cato nei pazienti di età compresa tra 55 e 80 anni con una storia di 30 pacchetti-anno, attualmente fumatori o che hanno smesso di fumare nel corso degli ultimi 15 anni B 29, 30, 67-69 A = evidenza coerente, di buona qualità, orientata sul paziente; B = evidenza poco coerente, di qualità limitata e orientata sul paziente; C = consenso di esperti, evidenza orientata sulla malattia, pratica abituale, opinione di esperti, studi su casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione della qualità delle evidenze si vada il sito http://www.aafp.org/afpsort