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extra-articolari pari al 22%. 13,14 I fattori di rischio per lo sviluppo delle manifestazioni extra-articolari comprendono il sesso maschile e la sieropositività (fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide citrul- linato, anticorpi antinucleo). Lo sviluppo delle ma- nifestazioni extra-articolari risulta fortemente cor- relato anche al fumo di sigaretta, in particolare per quanto riguarda noduli reumatoidi (rischio re- lativo 7,3), vasculiti, pneumopatie interstiziali. 15 Quali sono i trattamenti di prima scelta dell’artrite reumatoide? American College of Rheumathology ha aggiornato le proprie linee-guida sul trattamento dell’artrite reu- matoide e, in assenza di controindicazioni, conti- nua a consigliare il metotrexate come farmaco di prima scelta. 16 Il metotrexate può non essere indicato in pa- zienti esposti ad un aumentato rischio di epatotossi- cità, come ad esempio alcolisti o pazienti con prece- denti epatopatie. Altri farmaci antireumatici volti a modiþcare il decorso della malattia ( disease-modi- fying anti-rheumatic drugs, DMARD , Tabella 2 5 ) possono essere considerati anch’essi farmaci di prima scelta; essi comprendono leÿunomide, idrossiclorochina, sulfasalazina. Nei casi in cui la malattia presenta un’elevata attività possono essere aggiunti glucocorti- coidi. 16 In tal caso sono tipicamente suýcienti 5-10 mg di prednisone al giorno per 4-6 settimane; la re- gola generale prevede tuttavia la somministrazione del dosaggio più basso possibile di glucocorticoidi per il pe- riodo di tempo più breve possibile, come “ponte tera- peutico” þno a che la terapia con DMARD diviene eýcace. L’attività della malattia può essere quantiþcata con punteggi diversi, di convalidata eýcacia, come Di- sease Activity Score (http://www.4s-dawn.com/DAS28/) . Farmaci biologici, più costosi, vengono in genere ri- servati ai pazienti con malattia refrattaria agli altri trattamenti o che non tollerano gli altri DMARD. Tali farmaci sono ingegnerizzati allo scopo di bloccare spe- ciþche citochine. Le donne in età fertile devono rice- vere un counseling speciþco riguardante i farmaci con nota attività teratogena, come metotrexate e leÿuno- mide. Riassunto delle evidenze disponibili Uno studio clinico randomizzato ha dimostrato che nell’artrite reumatoide precoce una terapia con me- totrexate, associata ad una diminuzione progressiva del dosaggio di glucocorticoidi, è in grado di otte- nere una remissione della malattia (dopo 16 setti- mane di trattamento) in quasi ¾ dei pazienti trat- tati. Tale tasso di remissioni è statisticamente simile a quello descritto in pazienti trattati con l’associa- zione tra metotrexate e sulfasalazina o leÿunomide, ma con minori eûetti collaterali. 17 Altri studi con- dotti su pazienti con artrite reumatoide presente da più tempo hanno descritto, per la monoterapia con metotrexate, tassi di remissione meno “robusti” (vi- cini al 40%). 18 Per i pazienti che non rispondono in maniera adeguata ad una monoterapia con me- totrexate è indicata l’aggiunta di un DMARD o di un farmaco biologico. 16 L’inizio precoce del trattamento e l’approccio treat-to-target (trattare puntando all’obiettivo) influiscono sull’evoluzione dell’artrite reumatoide? Una maggiore durata dell’artrite reumatoide prima dell’inizio del trattamento è associata ad una prognosi più scarsa. I pazienti che vengono trattati con la ma- lattia in fase precoce, tipicamente entro 3 mesi dal- l’insorgenza dei sintomi, hanno probabilità pari quasi al doppio di ottenere una remissione prolungata. 19 L’obiettivo del trattamento è di ottenere la remis- sione o un’attività della malattia più bassa possibile. I dosaggi dei farmaci vanno aggiustati per l’otteni- mento di questi obiettivi. Per monitorare la risposta del paziente alla terapia sono necessari frequenti con- trolli medici. Riassunto delle evidenze disponibili Uno studio clinico randomizzato condotto nel 1995, e riguardante il farmaco contenente oro auranoþna, aveva osservato che i pazienti sottoposti ad un trat- tamento immediato presentavano un’evoluzione 20 - novembre 2018 - Minuti Figura 1. Tumefazioni a livello delle articolazioni interfalangee prossimali e metacarpo-falangee (più evidenti a livello della mano destra) in un paziente con artrite reumatoide di recente insorgenza. Osservare come le tumefazioni rendano meno evidenti le pliche cutanee poste al di sopra delle articolazioni interfalangee prossimali. Riprodotta su autorizzazione da: Wasserman AM. Diagnosis and management of rheu- matoid arthritis. Am Fam Physician . 2011; 84 (11): 1246.

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